|
RETİNAL PROTEZLER
Doç. Dr. Dilek Güven
Retinitis pigmentosa (RP) terimi, retinada, görmeyi sağlayan sinir hücreleri olan fotoreseptör hücrelerinin dejenerasyonunu
(bozunumunu) ifade etmektedir. RP’nin görülme sıklığı yaklaşık olarak 4000 kişide
birdir, tüm yaş gruplarında en sık görme kaybı nedenlerinden biridir. Gelişmiş ülkelerde, yaşa
bağlı makula dejeneresansı (YBMD)(sarı benek hastalığı), 60 yaş üstü, RP ise 50 yaş
altı en önemli körlük nedenleridir. Dünya genelinde tahminen 10 milyon insanın RP veya YBMD gibi dejeneratif bir
retina hastalığına bağlı olarak körlük geliştirdiği düşünülmektedir.
RP’de ilk belirtiler, genellikle genç yaşta ortaya çıkan gece görme bozukluğu ve görme alanında
çevresel kayıplardır. Hastalık ilerleyicidir. Hasta erişkin yaşa geldiğinde daralmış
çevre görme alanı ve azalmış maküler fonksiyona sahiptir. İlerlemiş hastalıkta, retina damarlarının
bozulmaları, iç retinal sinir hücrelerinin etkilenmesi ve görme siniri başının solukluğu izlenir.
RP genetik olarak heterojendir, kalıtımı ve ortalama görülme yüzdeleri şu şekildedir: Otozomal baskın
(%43), otozomal çekinik (%20), X’e bağlı çekinik (%8), basit (aile öyküsü olmaksızın)(%23) ve belirlenemeyen
(%6).
RP’li olguların gözleri üzerinde yapılan hücre düzeyindeki çalışmalar, makulada (keskin görmeyi
sağlayan bölge) fotoreseptör ve ganglion hücrelerin önemli ölçüdeki kaybına rağmen ileri RP’li retinalarda
iç nükleer kat hücrelerinin korunduğu gösterilmiştir. Optik sinirlerin incelenmesinde , hastalığın
ilerleyen evrelerinde optik atrofinin geliştiği gösterilmiştir. Hastalığın ilerlemesinin önlenmesi,
mevcut olan sağlıklı hücrelerin korunması konusunda araştırmalar sürerken, korunabilen hücrelerin
işlevlerini kullanarak görmeyi sağlayabilmek için elektriksel uyarılı protez çalışmaları
hız kazanmıştır.
Elektriksel uyarım, sağırlık, Parkinson hastalığı tremoru ve kronik geçmeyen ağrı
gibi çeşitli nörolojik hastalıkların güvenli ve etkili bir tedavi metodu olarak görülmektedir. Sinir hücrelerinin
güvenli uyarımı periferal sinir, serebral korteks ve omurilikte çalışılmıştır. Bu
çalışmalar, sinire zarar vermeden sinir hücrelerinin etkili bir şekilde uyarılmasında kullanılan
materyal ve metotların geliştirilmesine önayak olmuştur. Kohlear implantlar, hasarlı duyu hücrelerini
atlayarak kalan sağlam işitme sistemini elektriksel olarak uyarmakta ve sağır hastanın konuşmaları
anlamasını sağlamaktadır.
Görsel protezler, görme sisteminin sinirlerini elektriksel olarak uyarırlar. Genel olarak dört başlıkta sınıflandırılabilirler:
1. Retinal
2. Optik sinir
3. Görme korteksi
Elekronik retinal protez teknolojisinde, küçük bir kamera ile görüntü (imajı) alınır, elektriksel paterne
(şekle) dönüştürür ve bu patern görme sisteminin nöronlarına uygulanır. Elektrot bölgesinden retinaya
uygulanan kontrollü elektriksel pulslar, aktif elektroda karşılık gelen bölgede ışık noktası
(fosfen) algılanmasını sağlar. Resim elemanları, piksel olarak adlandırılır. Bir elektrot,
bir elektrofosfen gelişimine neden olmaktadır. Elektrot paternleri yoluyla elektriksel uyarım ile hastanın
birçok ışık noktasını görmesi, bunları bir araya getirerek imaj görmesi mümkün olur. Retinal
protezlerin, RP gibi kalıtsal ve erken yaşta görme kaybına yolaçan retinal hastalıklarda uygulanabileceği
gibi, YBMD komplikasyonuyla ağır görme kaybına uğrayan yaşlı hastalarda da uygulanması
olası görülmektedir.
Retinal protezler göz içinde yerleştirilme yerlerine göre:
1. Epiretinal
2. Subretinal
3. Suprakoroidal transretinal
olarak sınıflandırılmaktadırlar.
Epiretinal protez konusunda:
1. Doheny Retina Enstitüsü’nde, Mark Humayun
2. Second Sight, LLC.’da, Robert Greenberg
3. Harvard/Massachusettes Institute of Technology’de, Joseph Rizzo
4. Kresge Eye’da, Raymond Iezzi
5. Alman Konsorsiyumu’nda (EPİ-Ret projesi), Rolf Eckmiller ve Martin Stieglitz
çalışmaktadır.
Retinal protezlerin geliştirilme aşamalarında, RP’li 12 hasta ve yaşa bağlı makula dejeneresansı
olan 2 hastanın iç retinalarına ameliyat sırasında retinal elektronik dizini (electronic array) ile elektriksel
uyarım verilmiş, tüm olguların ışık noktalarını görsel olarak algılayabildikleri
tespit edilmiştir. 2002 başında, Doheny Retina Enstitüsü’nde Humayun ve ark. Tarafından, 50 yıldır
ışık hissini kaybetmiş 70 yaşındaki RP’li bir hastaya uzun süren bir operasyonla epiretinal
protez implante edilmiştir. (göziçine yerleştirilmiştir) Hasta elektriksel uyarı ile ışık
algılayabilmiş, kamera vasıtasıyla ortamda aydınlatmanın var olup olmadığını
ve yönünü hissetmiş, basit şekilleri tanıyabilmiş, hareketi farkedebilmiştir. Aynı merkezde
ışık hissi olmayan veya sadece ışık hissi bulunan beş hastaya daha 16 elektrot içeren retinal
protez uygulanmış, 2-4 yıllık takip süresince hastalar, ışığı algılamış,
protez ile bağlantılı olan kamerayı kullanarak, %61-84 gibi bir doğruluk oranıyla yüksek kontrastlı
basit cisimleri tanıyabilmiş ve hareketi hissedebilmişlerdir. Uygulanan elektrot dizini 16 elektrot içermektedir
ve düşük görsel rezolüsyona sahiptir. Halen araştırıcılar, 60 elektroda sahip, daha yüksek rezolüsyonlu
ve tüm aksamları göz çevresi ve içinde yerleştirilecek bir epiretinal protez üzerinde yoğunlaşmışlardır.
Bir yandan da, ileriki 15 yılda, yakın görme için gerekli olduğu hesaplanan 1000 elektrot içeren retinal protez
projeleri ve geliştirme çalışmaları devam etmektedir.
Subretinal protez konusunda:
1. Optobionics’de, Alan Chow
2. Alman Konsorsiyumu’nda, Eberhart Zrenner
çalışmaktadır.
Artificial Silicon Retina (ASR)(Yapay retina, 5000 adet silikon mikrofotodiyot alt ünitelerinden oluşan bir cihazdır,
ışık enerjisini elektriksel elektriksel uyarılara döndürerek halen fonksiyon gören retinal dokuyu uyarma
prensibine dayanır. Ameliyat ile retina altına yerleştirilir, kablo veya enerji kaynağı pil yoktur.
İlk çalışmalarda 10 RP’li hastaya implante edilmiş olan cihaz, yeni çok merkezli bir çalışma
kapsamında da 20 RP’li hastaya uygulanmıştır. Hastaların görmeleri 1/10 veya daha düşük
seviyededir. Hastaların implantasyonu takiben subjektif olarak daha iyi hissettikleri ve yine subjektif olarak daha iyi
gördüklerini söyledikleri belirtilmektedir. Bilimsel çevrelerce, sonuçların takibi ve yapılan deneysel çalışmalarla,
bu cihazın bir elektronik protez olmadığı, ancak sebep olduğu nörotransmitör salınımı
yoluyla nöroproteksiyon (sinir hayatiyetinin korunması) gibi bir etkiye sahip olabileceği düşüncesine ulaşılmıştır.
Dr. Eberhardt Zrenner ve grubunun subretinal implantı Microphotodiode Array (MPDA) olarak adlandırılmıştır,
silikon üzerinde üretilmiş bir dizi fotomikrodiyot ve temas bölgesinde 16 uyarı elektrotlarından oluşmaktadır.
Araştırıcılar, biri kısa süreli olmak üzere 2 RP’li hastaya protezlerini implante etmişlerdir.
Henüz çok kısa bir izlem süresi bulunmaktadır.
Suprakoroidal transretinal protez yaklaşımı, Japonya Osaka Üniversitesi’nde Yasuo Tano ve ark. tarafından
geliştirilmektedir. Düz bir elektrot dizini, gözün dış katında bir kesiyi takiben doku aralığında
ilerletilmek suretiyle gözün arka kutbunda suprakoroidal mesafeye yerleştirilmektedir. Kısa bir süre önce, sadece
ışık hissi bulunan 2 RP’li hastaya implante edilmiştir. Hastaların elektiksel uyarı ile
ışık fosfeni algıladıkları belirtilmiştir.
Optik sinir protezi konusunda Belçika’dan Claude Veraart ve grubu araştırmalarda bulunmaktadır. Dört
ve 8 elektrot içeren tasma benzeri protezler gözün hemen arkasında görme sinirinin çevresine yerleştirilmektedir.
Halen iki hastaya uygulanmıştır, ve uzun eğitim seanslarından sonra hastaların optik sinirin
elektriksel uyarımı yoluyla şekilleri tanıyabildikleri ifade edilmektedir.
Dünyada, A.B.D., Almanya, Belçika, Japonya, Avustralya ve Güney Kore’de birçok merkezde görsel protezler ile ilgili
preklinik ve klinik araştırma ve çalışmalar sürmektedir. Henüz bilimsel olarak tamamen kabul görmüş
ve yaygın olarak uygulanmaya başlanan bir retinal protez yoktur. Yukarıda bahsi geçen çalışmalar,
henüz, sadece belli merkezlerde ve deneysel oldukları belirtilmek suretiyle özel izinlerle yapılmaktadır. Retinal
protezlerin geliştirilmesi, ortaya konulması, yerleştirilmesi, testlerinin yapılması, ihtiyaca göre
düzenlemeler, değişikliklere gidilmesi, ileri bir teknolojinin yanında, elbette göz uzmanları, doktorlar,
elektronik mühendisleri, kimya mühendisleri, biyologlar, histologlar ve teknisyenleri içeren büyük ekiplerin kollektif ve
uyumlu çalışmaları sonucunda gerçekleşebilmektedir.
Retinal protezlerin genel uygulanımına geçilmesi durumunda, ülkemizde cerrahi olarak implante edilmesi, takip ve
testlerin yapılması için yeterli alt yapının oluşturulabileceği düşüncesindeyiz. Takip
etmekte olduğumuz ve bu uygulamalardan fayda göreceğine inandığımız hastalarımız için,
bu çalışmaların neticelenmesini dikkatli bir şekilde takip etmekteyiz.
|
